Deset výhrad k reformě zdravotnictví

1) Vytvořit novou lobby privatizovaných zdravotních pojišťoven je krajně nerozumné

Nenese trestně právní odpovědnost za kvalitu zdravotní péče a není korigována lékařskou etikou, což ji činí velmi silnou. Korekce jejího chování jakýmkoli úřadem je iluzorní. Reálně se vytváří prostor pro korupci. Zisk pojišťovna získává ze zdravotní daně, snáze to ani nejde. Neexistuje racionální profi t, který by rizika a fi nanční ztráty s takovou lobby spojené, ospravedlnil.

2) Reforma ignoruje přirozenou racionalitu lidského chování

Ač právě s ní je spojen úspěch trhu. Legitimním smyslem existence akciové společnosti je tvorba zisku. Pro zdravotní pojišťovnu bude tím větší, čím méně péče se nakoupí a čím více se sníží její cena, resp. cena medicínského know-how. S tím spojený pokles kvality není pro pojišťovnu podstatný. Racionální je předcházet si zdravé a slušně vydělávající klienty, kteří čerpají minimum péče. Lidé s nižšími příjmy a nemocní, čerpající více péče, znamenají pro pojišťovnu snížení zisku. Pojistné jim zvýšit nelze, a tak není racionálního důvodu o takové klienty usilovat. Nižší kvalita péče paradoxně působí ku prospěchu pojišťovny, neboť nespokojenost klienta přináší naději, že přejde ke konkurenci.

3) Reforma opomíjí, že reálným nositelem medicínského know-how resp. jeho kvality je lékař, nikoli úředník

Lékařova reálná motivace je zásadního významu, neboť kvalita nevzniká z ničeho, ale je naopak výslednicí mnoha faktorů. Prioritní jsou investice do kultivace know-how, tj. do jeho nositelů. Nedostatek kvalifi kovaných lékařů je varující. Nestačí-li prostředky zdravotního pojištění na zajištění odpovídajícího ekonomického zázemí lékařů, je vyčlenění miliardových zisků pojišťoven z hlediska kvality péče kontraproduktivní.

4) Reforma preferuje negativní motivací poskytovatelů

U lidí pracovitých, zodpovědných a kreativních je mnohem účinnější motivace pozitivní. Proti svévoli pojišťovny jsou poskytovatelé péče zcela bezmocní. Autoři reformy věří, že pojišťovny poskytovatele k úsporám donutí. Ovlivní to ale jen jejich výdaje. Při čerpání prostředků ze zdravotního pojištění jejich negativní motivace nepřinese nic. Efektivní úspory může vytvořit jedině vhodná pozitivní motivace poskytovatele a pacienta. S tou ale reforma nepočítá.

5) Reforma pomíjí Hayekovy poznatky o informační a motivační funkci ceny zboží

Cena medicínského know-how jako zboží je v ČR tak nízká, že reálně přenáší informaci, že jde o know-how jednoduché, nenáročné, snadno a v nadbytku dostupné, nevyžadující zvláštní schopnosti jeho nositelů ani nadprůměrnou odpovědnost, neboť nepracuje s materiálem vyšší hodnoty. Tak jako za reálného socialismu přenáší nesmyslná cena nesmyslnou informaci a způsobuje chaos. Vytváří zavádějící, ač racionální motivaci všech zúčastněných a způsobuje nežádoucí vzorce jejich chování. Zde je reálná příčina takových jevů, jako jsou plýtvání, úpadek kvality, alibismus a další.

6) Reforma nemotivuje poskytovatele ani pojišťovny ke kvalitě poskytované péče

Ta je podmíněna kvalitou odborného know-how a jeho nositelé musejí být pozitivně motivováni. Kvalitní péče rovněž znamená nezatěžovat pacienta neindikovanými vyšetřeními či polypragmasií v léčbě. Zdrojem plýtvání kromě snahy o maximalizaci příjmů je také alibismus lékařů. Obojí je za reálných podmínek bohužel racionální. Vysoká kvalita je žádoucí primární atribut zdravotní péče, a teprve z něj se druhotně rezultuje úsporné a efektivní nakládání s prostředky zdravotního pojištění. Logicky tomu nemůže být naopak.

7) Reforma ignoruje význam lékařské etiky jako podmínky kvality péče

Lékařská etika je závisle proměnnou veličinou. Reforma zmenšuje prostor pro etické preferování zájmů pacienta. Informační bariéra dává lékaři velikou moc. Účelová manipulace s odbornými informacemi může pacienta vážně poškodit. Preferování pacientova zájmu přináší pro lékaře znaky nežádoucí iracionální motivace. Proto je nezbytný vysoký životní i pracovní standard nositele odborného know-how. Ten převáží výslednou motivaci do racionální roviny. Bez toho jsou slova o etice a poslání lékaře jen iluzí. Reálně jde především o účinnou právní ochranou lékařů a jejich kvalitní ekonomické zázemí. Ani jedno v ČR na potřebné úrovni zajištěno není. Lékařskou etiku nelze vynutit. Je možné ji pouze kultivovat.

8) Pojišťovny nejsou reálně schopny posoudit kvalitu zdravotní péče

Trh práce pro to ani nenabízí dostatek kvalifi kovaných odborníků. Zkontrolovat je možné jen malou část vyúčtované péče. Jinak by pojišťovny musely na každého lékaře zaměstnávat jednoho revizora. I proto je tak důležitá pozitivní motivace poskytovatelů na atributu kvality.

9) Princip „váženého klienta“ s reformou ztrácí smysl

Tím může být pouze solventní klient, který znamená pro pojišťovnu zisk. Znamená-li klient ztrátu, ať je dána nízkým příspěvkem do systému či vyšší mírou čerpání zdravotní péče, jaký racionální ekonomický důvod je k tomu o takového klienta usilovat? U pacienta jako člověka v nouzi je tomu díky lékařské etice jinak. Z nastavení systému by měla vycházet alespoň parciální pozitivní motivace o takového člověka pečovat. Tu bude ekonom za podmínek reformy hledat těžko.

10) K pochopení shora uvedeného stačí středoškolské vzdělání a tým ministra jistě ví, co dělá

Proč tedy tak zásadní systémové nedostatky? Jediné vysvětlení je, že motivací autorů není reforma, která zkvalitní péči a povede k úspornému nakládání s prostředky zdravotního pojištění. Co je pak ale skutečnou motivací? Odpověď se nabízí, když si u každého z bodů položíme otázku „qui bono?“.

Poznámky:

Představy vlády a opozice o potřebné reformě zdravotnictví se zásadně různí. Nic neobvyklého do okamžiku, kdy zjistíme, že s celou řadou zdánlivě jasných pojmů, jako je konkurence, efektivita, motivace aj. je nakládáno, jako by měly pro oba tábory zcela odlišný význam. Dokonce i v rámci každé z obou stran je možné pozorovat jejich různé chápání u názorově si blízkých lidí a pozoruhodný je velmi pružný přístup některých „odborníků“, diktovaný jen aktuální potřebou. Veřejnost ztrácí přehled, partikulární zájmy jsou zamlžovány a manipulace s veřejnými prostředky zdařile maskovány. Média jsou ještě nezkušená a pohříchu i nedostatečně erudovaná, a tak se stává, že spustí povyk kolem problému III. řádu, např. u poplatků u lékaře, ale prioritní otázku reálného účelu transformace nemocnic a zdravotních pojišťoven na akciové společnosti prakticky pomíjí.

Veřejným zájmem a prioritou I. řádu je zdravotnictví poskytující kvalitní služby potřebného rozsahu, dále pak etické a medicínsky racionální, ale zároveň hospodárné nakládání s veřejnými prostředky. Alfou a omegou je požadavek na současné zapojení etických, racionálních a hospodárných atributů, které reforma musí akcentovat. Kvalitativně se jedná o něco zcela jiného, než je pouhá simplexní ekonomická efektivita, kterou požaduje Julínkův přístup. Je zřejmé, že žádat, aby úhradový mechanizmus zásadně zohlednil výkonnost a efektivitu, je stejně nelogické jako požadovat efektivnější využívání defi brilátorů. Myšlenka možná kacířská, ale jen na první pohled, při hlubší zamyšlení nanejvýš racionální a logická.Zatímco postoj opozice opomíjí význam racionality a hospodárnosti, Julínkův dogmatický přístup k efektivitě je pro řadu ekonomů lákadlem tak neodolatelným, že ztrácejí smysl pro realitu. Právě proto nechápou, jaký kvalitativní rozdíl je v přístupu lékaře k pacientovi na straně jedné a k váženému klientovi na straně druhé.

Ministr Julínek tedy zdůrazňuje efektivitu a konkurenci. Dobře se to poslouchá. Jenže… V Julínkově pojetí reformy znamená efektivní přístup eliminovat vše, co zhoršuje ekonomické výsledky. Nejdražší je ale těžce nemocný pacient. Vyžaduje velké schopnosti a náročné dovednosti a jako na jednotlivci se na něm v systému vydělat nedá. Je pravděpodobným zdrojem medicínských komplikací, a tím i dalších fi nančních nákladů, a v neposlední řadě také možnou příčinou forenzních problémů a tím opět dalších nákladů. Chtít pečovat o takového pacienta je pro poskytovatele zdravotní péče iracionální, ale Julínek nikde neuvádí, jakými opatřeními chce takovou motivaci poskytovatele ovlivnit či dokonce změnit. Stejně jako efektivita, při racionální úvaze berou za své i další atraktivní hesla Julínkovy reformy.

Stále není stanovena standardní péče, na kterou má pacient ze zdravotního pojištění nárok. Protože standard musí být pro všechny pojištěnce stejný, je zde reálná konkurence nemožná a její pozitivní vliv se tedy nemůže uplatnit. S konkurencí je možno počítat až v nadstandardním režimu.. České zdravotnictví je dlouhodobě podfi nancované. Požadavky na kvalitu a objem zdravotních služeb na straně jedné, složitost know-how a ceny nákladů na straně druhé, to vše spolu s absolutní výší částky věnované ve zdravotní péči na hlavu nepřipouští pochybnost. Je tedy veřejným zájmem, aby prostředky určené pro zdravotnictví neodcházely pryč a nesloužily k jiným účelům. Zásadním smyslem existence akciové společnosti obecně je vydělávání peněz, tj. tvorba zisku. Jde o racionální a legitimní motivaci vlastníka. Zisk ale nelze ztotožňovat s pozitivním hospodářským výsledkem, kterého může dosáhnout i nezisková společnost. Ta jej však musí celý vracet do podniku. U akciové společnosti hovoříme po zdanění o čistém zisku, s nímž může vlastník nakládat dle libosti. Julínek uvádí, že zisk akciovek se bude muset řídit přísnými pravidly, a dokonce se o něj bude muset vlastník pojišťoven dělit s pojištěncem. Jenže, čím větší část zisku si vlastník ponechá, tím více peněz unikne mimo zdravotnictví. Čím více bude omezen, tím větší bude ztráta jeho racionální motivace a tím ztrácí smysl existence akciové společnosti, ať již jde o pojišťovnu či nemocnici. Proto se odborně zdatné a velmi dobře zaplacené, tj. pozitivně motivované vedení neziskové společnosti jeví jako lepší řešení.

Ekonomové hájící Julínkovu reformu si často protiřečí. Prý je třeba obětovat jistou, dostatečně zajímavou míru zisku pro vlastníky, což nastolí motivaci k hospodárnému využití veřejných fi nančních prostředků. Na druhou stranu je ale nereálné očekávat ve zdravotnictví vytěžování zisku ze systému, který se v krátké době bude potýkat s nedostatkem příjmů v důsledků stárnutí populace a růstu výdajů na nové způsoby léčby, energie atd. K čemu je ale pak ten úporný boj za transformaci nemocnic a zdravotních pojišťoven na akciové společnosti? Co je skutečnou příčinou zájmu velkopodnikatelů o vlastnictví nemocnic a pojišťoven, když to není, resp. nemůže být racionální očekávání přiměřené míry zisku, získané zákonným způsobem? Altruismus těžko. Jedno je jisté, důvod to bude neméně racionální. Myslím ale, že není třeba příliš velké představivosti, aby člověk pochopil, o co jde. Protože stát je garantem zajištění zdravotní péče ze zákona, nemá potřebná zdravotnická zařízení k dispozici v potřebném množství, mohlo by případné zadlužení a úpadek vlastníka nemocnice či zdravotní pojišťovny přijít občany dost draho.

Tiskové oddělení Dům financí