Hledání reformy zdravotnictví ČR

Zdravotnictví jako systém

Zdravotnictví je otevřeným systémem. Vstupuje navenek do interakcí se všemi hospodářskými odvětvími, ale také uvnitř sebe sama. Tím se podobá lidskému organismu s jeho vnějšími i vnitřními vazbami, které jej udržují v rovnováze a při životě. Živé organismy mají tendenci chovat se z hlediska vynakládaných zdrojů co nejúsporněji, tj. šetřit energii nutnou k obnově buněk a ke svému růstu (řečeno národohospodářsky: k prosté i k rozšířené reprodukci). Jinak by nepřežily. Chovají se ekonomicky i ekologicky, šetříce maximálně všechny disponibilní zdroje (recyklace stavebních látek pro buňky, minerálů atd.). To je pro zdravotnictví dobrý příklad. Pochopily jej všechny evropské zdravotnické systémy a tuto biokybernetickou zákonitost uvedly do praxe. Proto je prakticky ve všech zemích EU zdravotnictví založeno na neziskovém principu, ať už formou národní zdravotní služby anebo solidárního pojištění, zcela odlišného třeba od pojištění automobilů. I tak se mají co ohánět. Postarat se o zdraví svých občanů stojí ve stárnoucích zemích EU už kolem 10 % jejich relativně bohatého HDP. V absolutních částkách je to 2 až 3krát víc než u nás, i když použijeme k přepočtu parity kupní síly. Zdroje plynoucí do zdravotnictví proto musíme i my v ČR rychle navyšovat. ČR balancuje se svými 7 % HDP na samé hranici udržitelnosti, a je tedy přes všechno plýtvání relativně efektivní. Protože však jsou vstupy i u nás na světové úrovni, lze příčinu této efektivity najít poměrně snadno – systém je sponzorován. Za platy sester či ošetřovatelek, ale i mladých lékařů, by dodavatelé léků, energií či přístrojů ani nezvedli oči od stolu. Pod touto pomyslnou hranicí 7 až 8 % HDP evropské systémy kolabují. Jako příklad mohou sloužit naši sousedé – Slováci, Poláci nebo Maďaři. Ukázalo se, že 5,8 až 6,8 % z HDP nestačí ani na prostou údržbu. Jejich zdravotnictví se ocitlo v hluboké „hypoxii“ se všemi důsledky. Nepomohla ani tzv. „reforma“, která v jejich případě neznamenala nic jiného než ohlodávání stále stejné kosti, jen trochu jinak. Dokonce ještě hůř – pro některé se i na zdánlivě holé kosti našlo ještě dost, na zbytek pak už logicky nezbylo téměř nic. Jak se praví v dětské říkance: „Tomu dala, tomu víc, tomu málo, tomu nic…“. Není od věci připomenout, že bratislavští reformátoři nyní napřeli své úsilí na Prahu. Pro úplnost je dobré dodat, že ve světě lze najít i prosperující systémy s 5 až 7 % HDP. Patří mezi ně např. země „asijských tygrů“. Příznačné je, že tyto země volí pro organizaci zdravotnictví evropské systémy, třebaže své ekonomiky orientují spíš na USA, proslulé svou zdravotnickou marnotratností (16 % z HDP). Najdeme u nich nejen moderní budovy napěchované vyspělou technikou, o jaké se nám často ani nesní, ale i šetrné a laciné způsoby TCM, jako akupunkturu apod. Peníze jim však bohatě stačí hlavně z jiného důvodu, a tím je mladá populace. Mladí, ekonomicky aktivní lidé do systému mnohem víc přispívají, než z něho čerpají a tento trend jim ještě nějakou dobu vydrží.

Akciové společnosti

Co pro křehce vybalancovaný zdravotnický systém znamená použití akciového kapitálu? Předně je dobré si uvědomit, k čemu vlastně akciový kapitál slouží. Představme si situaci, kdy podnikatel potřebuje k postavení továrny např. 100 milionů, které sám nemá. Přemluví proto 100 dalších osob, z nichž každá dá jeden milion a za ten dostane své akcie. Aby své partnery k investici přesvědčil, slíbí jim z každé akcie výnos, který je větší než běžné bankovní úroky. Jinak by totiž svůj milion uložili bez rizika do banky. Z této prosté úvahy se odvíjejí i nutné náklady na zdravotnické výkony v akciových společnostech: cena = mzdové + režijní náklady + zisk, který musí být vyšší než běžné úroky. V ekonomických termínech to znamená náklady na reprodukci zvýšené o zisk (čím vyšší, tím lepší). Již ze samotné defi nice musí být ziskový sektor dražší minimálně o zisk, a tudíž energeticky méně výhodný než sektor neziskový. Podle tohoto modelu se chovají akcionáři všude, i v pojišťovnictví. Z hlediska pacientů a zdravotníků je pak zcela lhostejné, tahají-li za nitky akcionáři čeští nebo američtí. O stanovení ceny pojišťovnami raději pomlčme! I takovou myšlenku však najdeme mezi „reformními“ návrhy: Cenu zdravotních služeb si mají napříště určovat „smluvním způsobem“ samy akciové pojišťovny. Člověk nemusí mít ani ekonomické vzdělání, aby pochopil, co by to znamenalo v praxi.

Neziskové organizace

Aby se náklady na zdravotnictví snížily na co nejnižší míru (optimalizace), využívají v EU neziskového sektoru všude, kde to jde. Ten má náklady nižší už z defi nice přinejmenším o zisk: cena = mzdové + režijní náklady. To ekonomicky dovoluje prostou i rozšířenou reprodukci (obnovu, modernizaci atp.), neboť případný zisk se reinvestuje do systému ve prospěch pacientů. Zbývá vypořádat se s tzv. „neziskovou akciovou společností“. Je evidentní, že taková konstrukce je umělá a bez jiných záměrů není k ničemu. Proto je v evropském kontextu naprosto okrajovou záležitostí. Není divu. Je stejně tak zřejmé, že rozdělovat dodatečně na akcie už jednou vynaložené prostředky v podobě nemocničních budov, pojišťoven atd. opět nemá žádný ekonomický smysl. Proto také tento způsob v EU nevidíme. I zde je tedy na místě otázka po pravé příčině.

Česká cesta

Co nefunguje v EU, může však dobře fungovat v Čechách. Po zkušenostech z 90. let, kdy jsme obohatili světový slovník o výraz „tunelování“, není těžké pochopit, jak snadno lze „neziskovou“ akciovku převést na „ziskovou“, jak přimět soud k rozhodnutí o volném nakládání s akciemi („nezadatelné právo nakládat s majetkem…“), jak změnit podíl akcionářů např. navýšením kapitálu po vstupu „strategického partnera“ atd. Česká vynalézavost v tomto směru nezná mezí. Pokud jsou tedy u nás zaváděny tzv. neziskové a. s., je nutno ptát se nejen proč, ale také co má následovat. Samy o sobě smysl nemají. Jen tak mimochodem, podobně postrádá smyslu i samotný prodej nemocnic soukromým a. s. či s. r. o., mj. proto, že se v podstatě nejedná o nic jiného než o opakované vynaložení prostředků na stejný účel: poprvé jsme je vydali, když se nemocnice stavěla, a podruhé je vydáváme nyní, když nemocnici necháváme znovu koupit. Soukromá a. s. ji může splácet opět jen z tržeb oné nemocnice, tj. z veřejných prostředků, které si občané povinně ukládají na své léčení. O to méně pak logicky zbude na ně i na zdravotníky, kteří se o ně mají starat. K nutným nákladům musíme připočítat ještě zisk, bez něhož akciový kapitál nefunguje.

Kudy dál v reformě

Co z toho všeho vyplývá pro reformu našeho zdravotnictví? Předně to, že máme na co navázat – první kroky správným směrem byly podniknuty hned po revoluci v letech 1990 až 1992, kdy se peníze na zdravotnictví oddělily od státního rozpočtu. Tehdy jsme poprvé viděli, že zdravotnictví není zadarmo a kolik co stojí. Ale i dnes se máme odkud učit. Pokud bychom např. opět zavedli třístupňový systém nemocnic, který efektivně funguje v Rakousku, mohli bychom ročně ušetřit kolem 20 až 30 mld. Kč. Alespoň to naznačují nákladové analýzy provedené v minulých letech. Takto provázaný systém se pochopitelně jen velmi těžko tuneluje. V Nizozemsku zase mají nejméně akutních lůžek z celé EU – 3,1/1000 obyvatel. To je možné jen proto, že zde dobře funguje úsporná síť „následných lůžek“ – nejhustší z celé EU. Není třeba dodávat, že jsou na rozdíl od nás spravedlivě zaplacena. I v tom je vidět kontrast s postupem současného ministerstva, které krátí úhrady pacientům po úrazech a mrtvicích až pod reálné náklady. Neméně důležitá je ovšem i seriozní diskuse a hledání obecně přijatelného konsensu. To kvůli postojům ministerstva postrádají prakticky všichni. Pokud se totiž proti „reformě“ staví zdravotnická veřejnost, univerzity, pacienti, odbory, zaměstnavatelé, komory, zkrátka přes 80 % populace (12,7 % je dle průzkumů pro), a ministerstvo se přesto tváří, že nic neslyší, je tu cosi strašlivě v nepořádku. A když se poté na místo věcné diskuse začíná lidem slibovat cosi jako „jistota desetinásobku“, pochopí už i teta z Orlických hor, oč tu běží.

God save our healthcare! Petr Fiala, konference ČLK Milovy, 26. 4. 2008  (autor přednáší ekonomiku zdravotnictví na 1. LF UK) Zdroj: Tempus Medicorum

Tiskové oddělení Dům financí